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Expediente clínico para psicólogos en México: qué pide la NOM-004

Lic. María Belén Flood · 24 de septiembre de 2026

En México no hay una norma escrita sólo para el expediente psicológico. La referencia es la NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico, y alcanza también a la psicología: su numeral 5.3 obliga al médico «así como otros profesionales» que intervienen en la atención, y el 6.1 dice que la historia clínica la elaboran «el personal médico y otros profesionales del área de la salud».

Qué tiene que tener el expediente

• Datos generales (5.2): los del consultorio —tipo, nombre y domicilio— y los del paciente: nombre, sexo, edad y domicilio.
• Interrogatorio (6.1.1): ficha de identificación, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos —incluido el uso y la dependencia de tabaco, alcohol y otras sustancias— y no patológicos, y padecimiento actual, preguntando por tratamientos previos convencionales, alternativos y tradicionales.
• Exploración (6.1.2): la norma habla de exploración física, pero aclara que se registra «la información que corresponda a la materia del […] psicólogo». En la práctica, el examen mental.
• Diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico e indicación terapéutica (6.1.4 a 6.1.6).
• Notas de evolución (6.2), cada vez que atiendes: evolución del cuadro, diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico y tratamiento.
• Carta de consentimiento informado (10.1). El 10.1.1 enumera lo que debe tener como mínimo: lugar y fecha, acto autorizado, riesgos y beneficios esperados, nombre y firma del paciente —o de su representante— y del profesional, y nombre y firma de dos testigos.

Todas las notas llevan fecha, hora, nombre completo de quien las elabora y firma, que puede ser autógrafa, electrónica o digital (5.10). Se escriben sin abreviaturas, legibles y sin enmendaduras ni tachaduras (5.11).

Cuánto tiempo hay que guardarlo

El numeral 5.4 dice que el expediente es propiedad del prestador que lo genera, que el paciente tiene derechos de titularidad sobre la información y que se conserva por un mínimo de cinco años contados desde la fecha del último acto. Si trabajas con menores o en situaciones que puedan terminar en un juicio, conviene guardarlo más.

Cuando el paciente pide su información

El numeral 5.6 obliga a informar verbalmente al paciente —o a quien ejerza la patria potestad, la tutela o su representación— y dice que un resumen clínico u otras constancias del expediente se piden por escrito. Los datos que identifican al paciente no se divulgan, y sólo se entregan a terceros con su solicitud escrita o la de su representante (5.5 y 5.5.1).

Si el expediente es electrónico

El numeral 5.12 permite de manera optativa los medios electrónicos. Los sistemas de registro electrónico para la salud están regulados además por la NOM-024-SSA3-2012, que pide, entre otras cosas, verificar la identidad de quien accede y proteger la confidencialidad y la integridad de la información. Una hoja de cálculo o un documento de texto compartido difícilmente cumplan con eso.

Datos personales

La información de salud es un dato personal sensible. La Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares te obliga a dar un aviso de privacidad y a obtener el consentimiento expreso del paciente para tratar esos datos. Conviene entregarlo junto con la carta de consentimiento informado.

Qué conviene —y qué no— escribir en una nota de evolución

El expediente puede ser pedido por el propio paciente o por una autoridad. Escribe lo necesario para dar continuidad al tratamiento: temas trabajados, intervenciones, riesgo y acuerdos. Las hipótesis más personales o el material que no aporta al tratamiento no tienen por qué quedar en el expediente.

Fuentes

• NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico (texto publicado por la CNDH)
• Resumen de la NOM-004 y la NOM-024 (Huli)

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Esta nota ordena lo que dice la norma para la práctica privada; no reemplaza el asesoramiento legal ni lo que indique tu colegio profesional.